건강보험심사평가원 급여기준 문의_입원진료 중 타 요양기관 진료의뢰 급여기준, 사마귀제거술의 급여여부 급여기준 안내!

건강보험심사평가원 급여기준 문의_입원진료 중 타 요양기관 진료의뢰 급여기준, 사마귀제거술의 급여여부 급여기준 안내!

 

입원진료 중 타 요양기관 진료의뢰 급여기준

 

입원 중에 다른 병원에서 외래로 진료를 받을 수 있는지 문의

 

요양기관은 요양급여에 필요한 적절한 인력/시설 및 장비를 유지하여야 하나, 환자에게 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우 또는 인력/시설 및 장비 등이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 경우에는 해당 진료가 가능한 타 요양기관으로 진료를 의뢰할 수 있습니다.

 

다른 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우에는 진료를 의뢰한 요양기관에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하며, 진료비정산은 해당 요양기관간 상호 협의하도록 되어 있습니다. 이 경우 진료비 본인일부부담금은 진료를 의뢰한 기관의 진료형태에 따른 본인일부부담률이 적용됩니다.

 

[관련 근거] -「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1]1.요양급여의 일반원칙

 

 

「[요양병원]요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법」(고시 제 2021-257호, 2021.10.12.시행)

 

사마귀제거술의 급여여부

 

사마귀제거술은 모두 요양급여 가능여부

 

사마귀제거술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(별표2) 비급여대상 제1호 나목에 의거 비급여 대상이나, 항문생식기, 손·발에 실시한 사마귀제거술은 요양급여로 인정하고 있습니다.

 

참고로, 여러부위 또는 여러개의 사마귀제거술을 시행한 경우 아래와 같이 수가산정방법을 정하고 있음을 알려드립니다.

 

1. 항문생식기

 

1) 사마귀의 개수 및 크기에 상관없이 부위별로 산정하며, 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되, 최대 200%까지 산정함.

2) 항문생식기 부위 구분(3부위)

 

가) 남성: ①음경, ②음낭, ③회음부 및 항문

나) 여성: ①음순, ②질 및 자궁경부, ③회음부 및 항문 3) 항문생식기와 주변부의 사마귀를 동시에 제거한 경우에는 항문생식기 사마귀제거술의 소정점수에 포함 되므로 별도 산정하지 아니함. 

 

2. 손/발

 

1) 손/발 부위의 사마귀제거술은 자14-3 사마귀제거술 가.~다.의 (2)기타로 분류된 소정점수를 산정함.

 

2) 손/발은 각각 2부위로 구분하여 부위별로 산정하며, 동일부위 내에서 2개 이상을 제거하는 경우에는 제1의 것은 소정점수의 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되, 최대 200%까지 산정함.

 

3) 손ㆍ발 부위 구분(2부위)

 

가) 손: ①다섯 손가락, ②손등과 손바닥

나) 발: ①다섯 발가락, ②발등과 발바닥

 

3. 위에도 불구하고, 자14-3 다. 사마귀제거술-국소도포는 여러 부위에 실시하더라도 소정점수만 산정함. 

 

또한, 다종(절제술, 소작술 등)의 치료방법으로 사마귀제거술을 시행한 경우 아래와 같이 수가 산정함을 알려드립니다.

 

 

4. (항문생식기) 부위별로 주된 치료 1종만 산정하고, 치료방법에 상관없이 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.

 

5. (손발 부위) 치료방법에 상관없이 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.

 

[관련 근거]

 

「자14-3 사마귀제거술의 급여기준」 (고시 제2022-163호, 2022.7.1.)

 

보건복지부 행정해석「사마귀제거술 수가 산정방법 안내」(보험급여과-3489호, 2022.7.11.)

 

[출처] 건강보험심사평가원