국민건강보험질문답변_포괄수가제 적용 대상 질병군 안내, 질병군 포괄수가제 정의, 진단서 등 각종 증명서 발급 건강보험적용여부, 자기공명영상진단(MRI) 건강보험 급여대상!

포괄수가제 적용 대상 질병군은 무엇이 있나요?

 

4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 적용 하고 있습니다.

 

- 안과: 백내장수술(수정체 수술)

 

- 이비인후과: 편도수술 및 아데노이드 수술

 

- 외과: 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)

 

- 산부인과: 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

 

질병군 포괄수가제란 무엇인가요? 

 

답변 : 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다.

 

다만, 같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 진료비용은 달라질 수 있습니다.

 

진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 진료를 본 경우 건강보험 적용이 가능한가요?

 

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 별표 ‘비급여 대상’에 따르면 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적의 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 실시되는 진료는 비급여 대상으로 정하고 있습니다. 

 

2. 또한, 진단서 등 각종 증명서의 발급비용은「의료기관의 제증명 수수료 항목 및 금액에 관한 기준」고시에 따라 제증명수수료 항목 및 상한금액을 명시하고 있습니다.

 

자기공명영상진단(MRI) 건강보험 급여대상은 어떻게 되나요?

 

1. 암 - 원발성 암(부위별): 연조직 육종 및 골육종, 척추(척수)를 침범한 경우

 

- 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별): 척추(척수), 연조직 및 골

 

- 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 ○ 척수손상 및 척수질환: 척수손상, 척수종양(척추강내 종양), 혈관성 척수병증 등 

 

2. 척추질환: 염증성 척추질환, 척추골절, 강직성 척추염

 

3. 관절질환: 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 관절 손상 및 인대손상 (무릎부위 반달연골, 무릎안의 유리체 등 부위의 급성인 경우만 해당) 

 

4. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 등 뇌질환이 있거나 진료의사의 판단에 따라 뇌질환이 의심되는 경우

 

5. 두경부 부위에 질환이 있거나 선행검사 등을 통해 질환이 의심되는 환자 중 의사가 MRI 검사를 통해 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우 

 

6. 복부·흉부 부위에 MRI 촬영이 필요한 질환이 있거나, 해당 질환이 의심되어 의사가 타 선행검사 이후 MRI를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우

 

[출처] 국민건강보험